Medicproof, der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen, hat 2018 206.777 Begutachtungen vorgenommen. 5,8 Prozent aller Anträge wurden abgelehnt. Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist die Quote mit zehn Prozent fast doppelt so hoch. Über die Gründe für diesen Unterschied.
2018 nimmt Medicproof 94.335 Erstgutachten von Pflegebedürftigen wahr. Die Mehrzahl der Aufträge befasst sich mit der Höherstufung von Pflegegraden. Zwar gab es drei Prozent weniger Anträge auf Erstgutachten im Vergleich zu 2017. Insgesamt stieg die Anzahl von Begutachtungen durch Medicproof jedoch um fast zehn Prozent an. Die Zunahme begründet Dr. Franziska Kuhlmann, Geschäftsführerin von Medicproof, damit, dass im neuen System der Vergabe von Pflegegraden schneller Anträge zur Wiederbegutachtung aufgrund von verändertem Bedarf gestellt werden. Dabei wird bei einem Erstgutachten in 60 Prozent der Anträge Pflegegrad zwei oder drei festgestellt.
10 Prozent Ablehnungen: Bessere oder schlechtere Quote?
Anders sieht das Bild für gesetzlich Versicherte aus. Dort bejubelt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), dass die Ablehnungsquote 2018 von 19 Prozent in 2016 auf zehn Prozent halbiert wird. Insgesamt 1,8 Millionen Versicherte der Krankenkassen besitzen seit 2018 Pflegegrad: „Die neue Pflegebegutachtung hat ihre Praxistauglichkeit unter Beweis gestellt“, so MDS-Geschäftsführer Dr. Peter Pick bei der Vorstellung des Jahresberichts durch den Spitzenverband.
Quelle: MDS
Eine Erklärung für die Unterschiede zwischen MDK und Medicproof ist schwierig. Grundsätzlich unterliegen beide Dienste demselben Kriterienkatalog, der Basis der Zuerkennung eines Pflegegrades ist. Gleiches gilt auch für die Höhe der ausgezahlten Leistungen. Diese sind gesetzlich festgelegt. Einen Unterschied kann die Form der Begutachtung machen. Während 1.113 Personen als Gutachter bei Medicproof für im Mittel 186 Gutachten / Jahr zuständig sind, 3.145 Personen sind als Gutachter beim MDK im Einsatz. 1,8 Millionen Gutachten haben diese 2018 entschieden. Dies entspricht 572 Gutachten im Mittel. Dieser Personalschlüssel könnte den Unterschied in der Begutachtung erklärbar machen.
Weiterhin hilft der Blick auf die Verhältnisse im Vergleich zu den absoluten Zahlen: Fünf Prozent von 206.777 Personen ist mehr als 10 Prozent von 1.800.000 Menschen. Insofern zeigt sich, dass die Entwicklung der Quote beim MDK für die Antragsteller weitreichendere Konsequenzen hat und als positiv zu bewerten ist. (fm)
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