Der Fall vor dem BGH
Der klagende Versicherungsnehmer unterhält seit 2009 bei der beklagten Versicherung eine Berufsunfähigkeitsversicherung. In den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen (AVB) heißt es:
“1.2.1 Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit … 6 Monate ununterbrochen außerstande war oder voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf … auszuüben. …
2.4.1 Der Anspruch auf Leistungen entsteht mit Beginn des Kalendermonats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit (= Beginn des sechsmonatigen Zeitraums gemäß Abschnitt 1.2.1) …”
In der Versicherung ist ferner eine Nachversicherungsgarantie enthalten, wonach der Versicherungsumfang ohne erneute medizinische Risikoprüfung erhöht werden kann. Der Versicherungsnehmer ist seit Juli 2016 aufgrund eines Arbeitsunfalls nicht mehr arbeitsfähig. Im Oktober 2016 beantragte er die Erhöhung des Versicherungsschutzes um 100 Prozent. Dieser Antrag wurde vom Versicherer mit Wirkung zum 1. November 2016 angenommen. Sodann meldete der Kläger einen Leistungsanspruch wegen Berufsunfähigkeit an. Daraufhin erkannte der Versicherer einen Anspruch ab dem 1. August 2016 an und leistete die Berufsunfähigkeitsrente auf Basis der 2009 vereinbarten Höhe. Der Kläger hingegen macht weitergehende Ansprüche auf Basis der zum 1. November 2016 erhöhten Rente geltend.
In den Vorinstanzen hatte der Versicherungsnehmer keinen Erfolg. Dagegen wandte er sich mit der zugelassenen Revision zum Bundesgerichtshof.
Die rechtliche Wertung des BGH
Der BGH gab dem Versicherten Recht. Denn ihm stehe die zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls vereinbarte Rente zu. Der Senat führte weiter aus, dass der Versicherungsfall jedoch nicht stets mit dem Beginn des Sechsmonatszeitraums gemäß Ziff. 1.2.1 AVB eintrete. Vielmehr sei im Weg der Auslegung der in den Versicherungsvertrag einbezogenen Klausel entsprechend der beiden Alternativen danach zu differenzieren, ob der Versicherungsnehmer sechs Monate ununterbrochen zur Berufsausübung außerstande war (Berufsunfähigkeit am Ende dieses Zeitraums) oder ob er voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen hierzu außerstande ist (Berufsunfähigkeit zu Beginn des Zeitraums).
Weiter erläutert der BGH, dass die erste Alternative der AVB im Imperfekt formuliert sei (“war”) und die zweite im Präsens (“ist”). Für den maßgeblichen durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei dementsprechend erkennbar, dass es für die erste Alternative auf eine rückblickende Beurteilung ankomme. Für die zweite Alternative sei dies nicht der Fall. Im Hinblick auf den Begriff “voraussichtlich” in der zweiten Alternative werde der Versicherungsnehmer erkennen, dass es insofern auf eine Prognose zu Beginn des Zeitraums von sechs Monaten ankomme. Ferner werde der Versicherte folgern, dass die hieran geknüpfte Berufsunfähigkeit schon zu Beginn dieses Zeitraums vorliegen könne. Bei einem Versicherungsnehmer, bei dem eine solche Prognose noch nicht möglich sei, müsse der Sechsmonatszeitraum abgewartet werden, ob für die Folgezeit Berufsunfähigkeit im Sinne der ersten Alternative vorliege, so das Gericht.
Der Versicherungsnehmer könne in der Klausel keine Anhaltspunkte dafür finden, dass der Versicherungsfall der Berufsunfähigkeit auch nach der ersten Alternative von Ziffer 1.2.1 AVB zu Beginn des Sechsmonatszeitraums vorliegen könne. Die Klausel unterscheide sich nach Ansicht des BGH insoweit von Bedingungen, welche durch den Zusatz “von Beginn an” bestimmen, dass auch bei einer rückschauenden Betrachtung der Versicherungsfall ab dem ersten Tag des jeweiligen Zeitraums vorliege. Fehle ein solcher Einschub, trete der Versicherungsfall erst sechs Monate nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit ein.
So liege der Fall hier. Dieses gelte auch für die erste Alternative von Ziffer 1.2.1 AVB. Der BGH vertritt demnach die Auffassung, dass die Klausel insoweit nicht anders auszulegen sei als andere Bedingungen, nach denen die Fortdauer des Außerstandeseins von sechs Monaten als Berufsunfähigkeit gilt.
Fazit und Praxishinweis
Die Entscheidung BGH ist absolut überzeugend. Sie zeigt, wie elementar die Beurteilung von Leistungsansprüchen und in diesem Zusammenhang die genaue und richtige Auslegung des zugrundeliegenden Klauselwerkes/-wortlauts ist. Die Entscheidung zeigt ebenfalls, dass jeder Versicherungsfall im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung zwingend juristisch im Einzelfall überprüft werden sollte. Bereits zu Beginn des Verfahrens, nämlich beim Stellen des BU-Leistungsantrags, müssen die Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeit vollständig und konkret herausgearbeitet werden.
Nachfolgend ist ein Leitartikel zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherung zu finden, in welchem stets aktuelle Verfahren, Urteile und Rechtsstreitigkeiten zusammengefasst werden: Fallstricke Berufsunfähigkeitsversicherung.
Weitere rechtliche Praxisfälle mit entsprechenden Tipps für die Vermittlerpraxis werden auf dem für Vermittler kostenfreien digitalen Vermittler-Treff besprochen: Anmeldung
Autor Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz, ist Partner und Gründer der Kanzlei Jöhnke & Reichow.
