Auch zur Aussage des GDV, wonach die Versicherer nur bei knapp sechs Prozent aller Leistungsfälle ein Gutachten beantragen, nimmt Franke und Bornberg Stellung. Die Experten betonen, dass diese Zahl keine Aussage über Qualität und Zeitverhalten bei der Leistungsregulierung ermögliche. „Wir stellen seit Jahren eine rückläufige Entwicklung bei externen Gutachten fest. Eine mögliche Ursache ist, dass Versicherer insbesondere für psychologische Gutachten verstärkt Kompetenz im eigenen Haus aufbauen. Es werden somit quasi interne Gutachten erstellt“, erläutern die F&B-Fachleute. Gutachten seien oft nicht zu vermeiden, da längst nicht alle Fälle eindeutig seien. Ein Gutachten sei somit „kein Malus“, sondern oft der einzige Weg, „eine klare Entscheidungsgrundlage“ zu schaffen.
Leistungsentscheidung in knapp 13 Kalendertage – für Versicherte „nicht relevant“
Dass der Verband seinen Mitgliedsunternehmen eine „schnelle und unkomplizierte“ Regulierung attestiert, wird von den Testern ebenfalls kritisch hinterfragt. Dass zwischen Vorliegen aller entscheidungsrelevanten Unterlagen und der Leistungsentscheidung knapp 13 Kalendertage vergingen, klinge zwar positiv, für die Kunden sie diese Zahl allerdings „nicht relevant“, da keine Rückschlüsse auf die gesamte Regulierungsdauer möglich seien.
„Gerade Verschleppungspraktiken, also das bewußte Hinauszögern der Leistungsentscheidung, finden durch Anforderungen immer weiterer Unterlagen statt. Vor den genannten 13 Tagen können mehrere Monate Prüfungsdauer liegen, in denen Unterlagen zusammengestellt und ärztliche Einschätzungen getroffen werden“, so die Kritik. Der GDV gehe hier „selektiv“ vor. Seine Zeitrechnung beginne erst, wenn sämtliche zur Leistungsprüfung erforderlichen Informationen vorlägen. Eine solche Messgröße sei daher nicht geeignet, um die Kundenorientierung einzelner Anbieter zu messen. „Dafür taugt nur die durchschnittliche Gesamt-Regulierungsdauer“, betont das Unternehmen. Versicherer seien durchaus in der Lage, Abläufe zu beschleunigen und die Zeit bis zum Vorliegen aller relevanten Unterlagen abzukürzen.
„Der GDV wäre gut beraten, sich offensiv mit der Gesamtdauer der Leistungsprüfung zu beschäftigen“
„Der GDV wäre also gut beraten, sich offensiv mit der Gesamtdauer der Leistungsprüfung zu beschäftigen“, geben die Analysten zu bedenken. Die Gesamtdauer betrug nach den aktuellen Erkenntnissen von Franke und Bornberg im Jahr 2014 im Durchschnitt 196 Tage, wobei Anerkennungen nach durchschnittlich 179 und Ablehnungen nach 201 Tagen ausgesprochen werden.
Dabei handelt es sich Franke und Bornberg zufolge nicht um Werte, „die durch bewußte Verzögerung der Entscheidung entstehen“. Gerade die hohe Anzahl von psychischen Erkrankungen als Leistungsauslöser bringe durch eine komplexe medizinische Beurteilung bei gleichzeitger Knappheit von Ressourcen bei medizinischen Spezialisten „eine Verlängerung von durchschnittlichen Bearbeitungsdauern mit sich“. Die tatsächliche Regulierungsdauer sollte daher nicht verschwiegen werden, heißt es weiter, denn die Zahl von 13 Tagen könne nur zu falschen Schlussfolgerungen und in der Folge zu enttäuschten Erwartungen und Verärgerung führen. (lk)
Foto: Franke und Bornberg
